1月9日，全國醫療保障工作會(huì )議在北京召開(kāi)，研究部署2024年醫保工作。
國家醫保局黨組成員、副局長(cháng)施子海作工作報告，局黨組成員、副局長(cháng)李滔主持會(huì )議。會(huì )議明確了2024年醫保工作的九大重點(diǎn)：
開(kāi)展新批次國家組織藥品耗材集采，國采+省采藥品數量合計至少達到500個(gè)；醫?；鸨O管繼續保持高壓態(tài)勢，現場(chǎng)監管全面覆蓋；開(kāi)展大型設備檢查價(jià)格專(zhuān)項治理；推進(jìn)掛網(wǎng)藥品價(jià)格專(zhuān)項治理；優(yōu)化支付方式改革......
圖源：國家醫保局官網(wǎng)
1、第十批國采，滿(mǎn)足初步條件品種已達82個(gè)
2024年，國采+省采藥品至少達500個(gè)
2024年，國家醫保局要求推動(dòng)集采“擴圍提質(zhì)”。開(kāi)展新批次國家組織藥品耗材集采，實(shí)現國家和省級集采藥品數合計至少達到500個(gè)——與2023年的集采目標任務(wù)相比，增加50個(gè)。
2023年的全國醫療保障工作會(huì )議要求，持續擠壓藥品耗材虛高價(jià)格水分。開(kāi)展新批次國家組織藥品和高值醫用耗材集采，擴大地方集采覆蓋品種，實(shí)現國家和省級集采藥品數合計達到450個(gè)。
根據“十四五”全民醫療保障規劃的安排，“到2025年各?。ㄗ灾螀^、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個(gè)以上?！?br/>
2024年，如果國家組織藥品集采和省級集采順利推進(jìn)，500個(gè)的目標任務(wù)將提前完成。
截至目前，國家集采已經(jīng)開(kāi)展九批十輪，共納入374個(gè)品種。按照既往批次國采開(kāi)展的時(shí)間推算，新批次國家組織藥品集采，即第十批國采，開(kāi)展時(shí)間可能在今年3月份之后。
一個(gè)藥品的競爭格局達到5家及以上是觸發(fā)國采的門(mén)檻性條件。根據米內網(wǎng)統計，截至2023年12月8日，已有82個(gè)品種有5家及以上企業(yè)滿(mǎn)足國采參與條件。
根據國家醫保局辦公室2023年3月1日發(fā)布的《關(guān)于做好2023年醫藥集中采購和價(jià)格管理工作的通知》，湖北牽頭的中成藥省際聯(lián)盟采購、江西牽頭的干擾素省際聯(lián)盟采購、廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯(lián)盟采購是地方集采的重頭戲。目前這些省際集采均已經(jīng)順利開(kāi)展，此外，在過(guò)去的1年，單省集采、中成藥帶量采購聯(lián)動(dòng)、聯(lián)盟接續采購均有動(dòng)作。目前，廣東、河南已經(jīng)提前完成“500個(gè)”的目標。
2、醫保監管繼續呈現高壓態(tài)勢
探查醫藥腐敗問(wèn)題
自2018年國家醫保局成立以來(lái)，醫?；鸨O管力度不斷強化，2024年，國家醫保局要求，強化基金監管高壓態(tài)勢——實(shí)現現場(chǎng)監管全面覆蓋、非現場(chǎng)監管精準打擊，發(fā)揮好治理醫藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題的探照燈作用。聯(lián)合多部門(mén)聚集重點(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展專(zhuān)項治理。
新一年的醫?；鸨O管，飛行檢查+智能監管仍然是最主要的手段，多部門(mén)參與、聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，是醫?；饘?zhuān)項治理的主要形式。
開(kāi)始于2023年8月23日的“2023年度全國醫?；痫w行檢查”已經(jīng)進(jìn)入飛檢總結階段，上一年度的飛檢以醫學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復三個(gè)領(lǐng)域為重點(diǎn)，不同省份之間交叉互檢，同時(shí)首次納入定點(diǎn)零售藥店。
部門(mén)規章《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國家醫保局第6號令）已經(jīng)出臺，規范飛行檢查具有重要制度保障，2024年的醫保飛檢也可能于下半年亮劍。
為精準打擊醫?；鹗褂眠`規、違法問(wèn)題，國家醫保局正在構建嚴密的大數據監管體系，同時(shí)推進(jìn)醫保智能審核和監控工作，醫保智能監管子系統正在覆蓋更多統籌地區，全國醫保智能監控“一張網(wǎng)”逐步織成。隨著(zhù)醫保天眼的鋪開(kāi)，醫?；鹗褂玫那?、中、后系列行為均在監管范圍之內。
同時(shí)，國家醫保局連續5年聯(lián)合公安、衛健部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治，2023年，最高人民檢察院、財政部加入，五部門(mén)開(kāi)展欺詐騙保聯(lián)動(dòng)懲戒。
2023年的專(zhuān)項整治聚焦“骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療”等領(lǐng)域，聚焦醫保結算費用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材，2024年打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治的重點(diǎn)又會(huì )是哪些？
賽柏藍注意到，國家醫保局多次提及，醫?；鸨O管可以發(fā)揮治理醫藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題的探照燈作用，從醫?；鹗褂眠`規、違法到醫藥、醫療勾連腐敗，隱秘利益鏈之下的更多問(wèn)題，也可能隨著(zhù)醫?；鸬母邏罕O管被揭開(kāi)。
第五輪全國大型醫院巡查正式啟動(dòng)，根據《大型醫院巡查工作方案（2023-2026年度）》，將重點(diǎn)巡查包括：是否加強對接受商業(yè)提成、參與欺詐騙保、實(shí)施過(guò)度診療、違規接受捐贈、泄露患者隱私、牟利轉介患者、破壞就醫公平、收受患方“紅包”、收受企業(yè)回扣等違反“九項準則”和廉潔從業(yè)行為的監管。
3、掛網(wǎng)藥品價(jià)格專(zhuān)項治理
治理的效能將繼續發(fā)揮。掛網(wǎng)藥品價(jià)格專(zhuān)項治理工作持續推進(jìn)，探索藥品價(jià)格形成新機制，加大價(jià)格招采信用評價(jià)披露力度。
近日，國家醫保局印發(fā)《國家醫療保障局辦公室關(guān)于促進(jìn)同通用名同廠(chǎng)牌藥品省際間價(jià)格公平誠信、透明均衡的通知》要求，到2024年3月底前，基本消除“四同”藥品（同通用名、廠(chǎng)牌、劑型、規格）的不公平高價(jià)、歧視性高價(jià)。
通知同時(shí)提出，暫停受理低價(jià)藥品的撤網(wǎng)申請、高價(jià)藥品的掛網(wǎng)申請、不符合條件的過(guò)評藥品的掛網(wǎng)申請——防范以通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評價(jià)為由無(wú)序漲價(jià)、過(guò)度漲價(jià)、虛增成本費用用于“帶金銷(xiāo)售”等行為。
重點(diǎn)關(guān)注撤網(wǎng)行為，特別是提前防范低價(jià)藥品撤網(wǎng)、以缺逼漲等行為。藥品價(jià)格專(zhuān)項治理將和價(jià)格招采信用評價(jià)制度協(xié)同發(fā)揮作用。國家醫保局明確，針對不公平高價(jià)、歧視性高價(jià)，正式約談提醒后醫藥企業(yè)仍推諉、拒絕糾錯的，可按規定給予信用評價(jià)。
根據醫藥價(jià)格和招采失信事項目錄清單(2020版），企業(yè)失信情節之一包括——醫藥企業(yè)因不正當價(jià)格行為，被醫藥價(jià)格主管部門(mén)函詢(xún)、調查、約談、告誡、檢查，推諉、拒絕、不能充分說(shuō)明原因或作出虛假承諾的。
有專(zhuān)家分析，這是國家醫療保障信息系統已經(jīng)完成、結束省際間信息孤網(wǎng)運行的標志，全面價(jià)格聯(lián)動(dòng)可能只是時(shí)間問(wèn)題，“構建藥品領(lǐng)域全國統一大市場(chǎng)”已勢不可擋。
值得關(guān)注的信號是，此前，國家醫保局價(jià)格招采司負責人公開(kāi)表示，“醫保部門(mén)正在探索建立藥品在不同生命周期下的分階段價(jià)格管理機制。在創(chuàng )新藥上市早期，企業(yè)面臨短期內通過(guò)商業(yè)化收益收回成本的壓力，醫保部門(mén)更多地關(guān)注這些藥品的可獲得性，并給予合理的價(jià)格回報”。
2023年3月1日，國家醫保局辦公室發(fā)布的《關(guān)于做好2023年醫藥集中采購和價(jià)格管理工作的通知》提出，探索穩慎有序擴大新批準上市藥品進(jìn)入醫藥采購市場(chǎng)的首發(fā)價(jià)格形成機制覆蓋范圍，充分鼓勵創(chuàng )新發(fā)展，引導企業(yè)公開(kāi)合理定價(jià)，完善全周期價(jià)格管理監督。
4、深化醫療服務(wù)價(jià)格改革
開(kāi)展大型設備檢查價(jià)格治理
2024年國家醫保局的重點(diǎn)工作之一是深化醫療服務(wù)價(jià)格改革和管理。重點(diǎn)關(guān)注矛盾突出的項目?jì)r(jià)格，同時(shí)開(kāi)展大型設備檢查價(jià)格專(zhuān)項治理。
國家醫療保障局醫藥價(jià)格和招標采購司司長(cháng)丁一磊撰文指出，隨著(zhù)改革向縱深推進(jìn)，醫?；饝鹇孕再徺I(mǎi)將進(jìn)一步從藥品耗材深入到醫療服務(wù)全領(lǐng)域，著(zhù)力發(fā)揮“全口徑戰略性購買(mǎi)”作用。
2021年8月，國家醫保局等八部門(mén)印發(fā)《深化醫療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》的通知，明確要通過(guò)3至5年的試點(diǎn)，探索形成可復制可推廣的醫療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗。同年贛州、蘇州、廈門(mén)、樂(lè )山、唐山5個(gè)城市成為試點(diǎn)城市。
在國家醫保局的指導下，福建廈門(mén)、四川樂(lè )山、江西贛州、江蘇蘇州、河北唐山5個(gè)試點(diǎn)城市首輪調價(jià)方案全部落地實(shí)施。
醫療服務(wù)價(jià)格涉及醫保部門(mén)、醫療機構、醫務(wù)人員及患者等的多方利益。國家醫保局健全醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制。重點(diǎn)向體現技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)、中醫醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格項目?jì)A斜，同時(shí)推動(dòng)檢查、檢驗等物耗為主的醫療服務(wù)價(jià)格有所下降。
根據國家醫保局安排，后續，醫藥價(jià)格指數排名偏高、醫藥總費用增長(cháng)較快的地區將從嚴從緊控制調價(jià)。
丁一磊強調，醫保部門(mén)始終關(guān)注醫務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。在醫療服務(wù)價(jià)格調整總量分配上，著(zhù)重突出技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，要求各地調價(jià)方案堅持“三個(gè)60%”，即價(jià)格結構中，技術(shù)勞務(wù)占比60%以上的項目?jì)?yōu)先納入調整范圍，且此類(lèi)項目的數量和金額占比均達調價(jià)總數和總金額的60%以上。
對于技術(shù)勞務(wù)占比為主、價(jià)格矛盾突出的診療項目該漲則漲，重點(diǎn)關(guān)注急診、特級護理、重癥、搶救、病理檢查、安寧療護等類(lèi)別；對薄弱學(xué)科醫療服務(wù)項目，給予政策激勵，重點(diǎn)支持基層醫療機構和中醫醫療服務(wù)發(fā)展；復雜手術(shù)等難度大、風(fēng)險高的醫療服務(wù)，適當體現價(jià)格差異；對于核磁、CT等大型設備檢查治療，則同步推動(dòng)降低價(jià)格。
5、優(yōu)化支付方式改革
發(fā)揮醫保更大作用
2024年，國家醫保局將繼續優(yōu)化支付方式改革。發(fā)揮醫保在支持公立醫院高質(zhì)量發(fā)展、中醫藥傳承創(chuàng )新、緊密型縣域醫共體建設方面的作用。
黨的二十大報告明確指出，要深化醫藥衛生體制改革，促進(jìn)醫保、醫療、醫藥協(xié)同發(fā)展和治理。醫保在“三醫”協(xié)同治理上發(fā)揮著(zhù)重要作用。
2024年，在公立醫院高質(zhì)量發(fā)展、中醫藥傳承創(chuàng )新、緊密型縣域醫共體建設中，通過(guò)醫保支付方式改革也將進(jìn)一步發(fā)揮醫保指揮棒的牽引作用。
根據國家醫保局2021年發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃》，醫保支付方式改革將實(shí)現四個(gè)方面的全覆蓋——統籌地區、醫療機構、病種分組、醫?；?。從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。
到2024年底，全國所有統籌地區全部開(kāi)展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫療機構，基本實(shí)現病種、醫?；鹑采w。
支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變當前粗放式、規模擴張式運營(yíng)機制，轉向更加注重內涵式發(fā)展，更加注重內部成本控制，更加注重體現醫療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。
無(wú)論是DRG還是DIP，從后付制改為預付制，將倒逼醫院減少不必要的檢查、用藥，科學(xué)控制成本，更加關(guān)注藥品、檢查的診療效果和性?xún)r(jià)比。
除帶量采購、價(jià)格監測等常態(tài)化政策之外，醫療服務(wù)價(jià)格、支付方式改革等領(lǐng)域，也可能在2024年迎來(lái)新的氣象。
來(lái)源：藥智網(wǎng)