圖片來(lái)源：醫療保障局

事實(shí)上，賽柏藍發(fā)現，近3年來(lái)，兩庫（知識庫、規則庫）是國家醫保局官網(wǎng)高頻出現的詞匯。

點(diǎn)擊下面，關(guān)注賽柏藍，后臺回復「醫?；稹公@取醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）相關(guān)文件PDF版

2022年8月30日，國家醫保局曾專(zhuān)門(mén)召開(kāi)醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫行業(yè)論證會(huì )，國家醫保局黨組成員、副局長(cháng)顏清輝強調，知識庫和規則庫建設是智能監控工作的基石......

在國家醫保局的表述里，“兩庫”是醫保智能審核和監控的工作核心，其質(zhì)量直接關(guān)系到智能監管子系統的應用成效。

兩庫（知識庫、規則庫）、醫保智能監管子系統、全國統一醫保信息平臺，幾乎環(huán)環(huán)相扣。

全國統一的醫保信息平臺包括醫保智能監管子系統、藥品和醫用耗材招采管理子系統、宏觀(guān)決策大數據應用子系統等四大類(lèi)14個(gè)業(yè)務(wù)子系統，其中智能監管正是四大類(lèi)業(yè)務(wù)系統之一。

兩庫（知識庫、規則庫）是全國醫保智能審核與監控工作的基石和核心工作，醫保智能監管子系統又是全國統一醫保信息平臺的14個(gè)業(yè)務(wù)子系統之一，由此兩庫框架體系建設完成的意義自不待言——有專(zhuān)家表示，這甚至可以視為醫保智能監管子系統、甚至全國一醫保信息平臺的醫保智能監管業(yè)務(wù)有效運行的前奏。

業(yè)內專(zhuān)家指出，醫保智能監管工作“基石”成型的下一步——全國醫保智能監管工作全領(lǐng)域、全流程或許迎來(lái)全新局面。

02

“1.0版國家兩庫框架體系”

透露了哪些醫保監管要點(diǎn)？

在兩庫框架體系出爐之前，2022年4月7日，國家醫保局發(fā)布《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》的通知提及，知識庫是醫療保障基金智能審核和監控所需知識和依據的集合；規則庫是基于知識庫判斷監管對象相關(guān)行為合法合規合理性的邏輯、參數指標、參考閾值以及判斷等級等的集合。

具體來(lái)看，《醫療保障基金智能審核和監控知識庫框架體系(1.0版)》也即知識庫，包含政策類(lèi)、管理類(lèi)、醫療類(lèi)三類(lèi)知識目錄，包括法律法規和政策規范、醫保信息業(yè)務(wù)編碼、醫藥學(xué)知識、管理規范等內容。

其中醫保信息業(yè)務(wù)編碼囊括了藥品分類(lèi)與代碼（西藥、中成藥、中藥飲片、醫療機構制劑、中藥配方顆粒）、定點(diǎn)醫療機構代碼、醫保醫師代碼等13類(lèi)醫?；鹕婕暗南嚓P(guān)主體；醫藥學(xué)知識涉及藥品說(shuō)明書(shū)、臨床診療指南、臨床路徑等。

兩庫的重中之重——《醫療保障基金智能審核和監控規則庫框架體系(1.0版)》也即規則庫，規則庫包括79條規則。

79條規則按一級分類(lèi)，又分為政策類(lèi)（30條）、管理類(lèi)（28條）、醫療類(lèi)（21條）。

政策類(lèi)中藥品政策限定類(lèi)有12條，主要是國家醫保藥品目錄中的醫保支付限定，如藥品限二線(xiàn)使用、藥品限適應癥、藥品限支付療程、藥品限醫療機構級別等（有專(zhuān)家分析指出，醫保智能監管將實(shí)現聯(lián)動(dòng)醫保目錄支付限定，對于藥品在定點(diǎn)醫藥機構的使用報銷(xiāo)進(jìn)行前置監管）；

管理類(lèi)中信息數據監管類(lèi)有8條，如：結算明細信息異常、疾病診斷編碼異常、手術(shù)操作編碼異常等，藥品監管類(lèi)-管理要求有4條，包含藥品進(jìn)銷(xiāo)存異常、抗菌藥物分級使用管理、藥品種類(lèi)超標等，統計指標監測類(lèi)有8條，覆蓋藥費占比統計、耗材占比統計等；

醫療類(lèi)分為藥品合理使用類(lèi)（12條）、醫療服務(wù)項目合理使用類(lèi)（6條）、醫用耗材合理使用類(lèi)（3條），其中藥品合理使用類(lèi)包含：藥品與醫療服務(wù)項目不符、藥品兒童禁用、超說(shuō)明書(shū)用量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥、超說(shuō)明書(shū)適應癥開(kāi)藥等。

未來(lái)，在醫保支付、核查、行政監管過(guò)程中，上述規則都可能成為醫?；鹬悄軐徍撕捅O控的關(guān)切重點(diǎn)。

按照國家醫保局的設想，醫療保障部門(mén)將以“兩庫”為依托，對各類(lèi)監管對象在各種場(chǎng)景下使用醫療保障基金的情形進(jìn)行全流程監控。

國家醫保局表示，廣泛征求意見(jiàn)后發(fā)布第一批全國統一的“兩庫”，并結合經(jīng)辦審核、行政監管等在全國部署全面推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控工作。

在最新的文件中，國家醫保局要求，后續醫療保障經(jīng)辦機構使用“兩庫”開(kāi)展醫保費用結算的支付審核、協(xié)議考核、核查稽核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng)；醫療保障行政部門(mén)和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協(xié)助開(kāi)展醫保行政監管和行政執法相關(guān)活動(dòng)；同時(shí)鼓勵定點(diǎn)醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務(wù)行為。

2023年5月1日實(shí)行的《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》就指出，醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的，醫療保障行政部門(mén)可以啟動(dòng)飛行檢查。

線(xiàn)上監管聯(lián)動(dòng)線(xiàn)下檢查、全流程監管聯(lián)動(dòng)重點(diǎn)問(wèn)題檢查，醫?；鸨O管的全面性、精準性將同步提升。

03

全國集中統一的智能監控系統

實(shí)現醫?；鹑轿?、全流程、全環(huán)節監管

醫?；鹬悄鼙O控，正在從暢想轉變?yōu)楝F實(shí)。

中共中央國務(wù)院2016年印發(fā)的《“健康中國2030”規劃綱要》就提到，全面實(shí)現醫保智能監控。

2019年2月26日，國家醫保局發(fā)布《關(guān)于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》醫保發(fā)〔2019〕14號提出，全面開(kāi)展智能監控工作，力爭2019年底前部分信息化建設試點(diǎn)地區實(shí)現醫療保障智能監控系統上線(xiàn)試運行。

2020年，國家醫保局啟動(dòng)全國統一規范的“兩庫”建設。

2022年3月，國家醫保局印發(fā)《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》醫保發(fā)〔2022〕12號，為各地醫保部門(mén)開(kāi)展“兩庫”建設指明方向。

根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》國辦發(fā)〔2020〕20號的要求，到2025年，我國要基本建成醫?；鸨O管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局。

2021年9月29日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的“十四五”全民醫療保障規劃也提出，加快健全基金監管體制機制——全面建立智能監控制度，提升醫保智能監管能力，積極探索將按疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費等新型支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”等新模式、長(cháng)期護理保險等納入智能監控范圍，實(shí)現智能審核全覆蓋，加強對定點(diǎn)醫療機構臨床診療行為的引導和審核，實(shí)現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。

進(jìn)入今年，國家醫保局在一次對人大相關(guān)建議的答復中透露，推進(jìn)醫保智能監控知識庫和規則庫規范化建設，實(shí)現全國標準統一，并動(dòng)態(tài)更新。

推動(dòng)醫保費用結算從人工抽查審核向全面智能審核轉變，從事后監管向事前提示、事中監控轉變。穩步推進(jìn)視頻監控、生物特征識別、人工智能、大數據分析、區塊鏈等新技術(shù)應用，探索推行以遠程監管、移動(dòng)監管、預警防控為特征的非現場(chǎng)監管，提升監管的精準化、智能化水平，積極探索將DRG等支付方式、“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新型供給方式、長(cháng)期護理保險、醫保參與支持商業(yè)醫療保險，納入智能監控范圍......

在全國集中統一的智能監控系統下，或將實(shí)現醫?；鹑轿?、全流程、全環(huán)節監管，相關(guān)主體的每一次處方、每一次購藥、每一個(gè)藥品的進(jìn)銷(xiāo)存等都可能在“探頭”之下。

文章來(lái)源：藥智網(wǎng)